这一回开始的是新的内容。

 

本来想按照卫生经济学教科书的顺序，这部分先讲供给、需求，再讲价格，市场失灵…现在想了一下，这还是教材的写法，不符合“平话”的体例。想来想去，决定以医疗体制的发展作为线索。因为，所有的理论都是事后总结的，而制度的演化是在理论出现之前的，所有的制度都是用来解决问题的。出现新问题，在解决问题的过程中就出现了新制度。把制度讲清楚，就把理论讲清楚了。

 

讲制度，就要从原始社会开始讲。

 

原始社会没有政府，没有医院，更没有医疗保险。所以这个时候医疗制度最简单。

 

这个阶段，有两件事是可以说的。

 

第一，在医学技术不发达的时候，最早的医生基本都是神职人员担任的。那个时候大家认为生病是因为做了坏事上天给的惩罚，要治病就要向老天爷认错赎罪，所以治病的行为是和宗教仪式一起举行的。这个时候，医生不是神职人员的主要工作，医疗服务更不是一种商品。

 

第二，这个阶段的医生的职业道德主要是靠医生个人的道德来保证的。今天医学院的学生在入学的时候还要宣誓的“希波克拉底誓言”，就是古希腊的名医希波克拉底的一段话，后来WHO把这段话作为全世界医生的道德规范。我很喜欢这段话，抄下来吧：

 

“值此就医生职业之际，我庄严宣誓为服务于人类而献身。我对施我以教的师友衷心感佩。我在行医中一定要保持端庄和良心。我一定把病人的健康和生命放在一切的首位,病人吐露的一切秘密,我一定严加信守，决不泄露。我一定要保持医生职业的荣誉和高尚的传统。我待同事亲如弟兄。我决不让我对病人的义务受到种族、宗教、国籍、政党和政治或社会地位等方面的考虑的干扰。对于人的生命，自其孕育之始，就保持最高度的尊重。即使在威胁之下，我也决不用我的知识作逆于人道法规的事情。我出自内心以荣誉保证履行以上诺言”

 

希波克拉底誓言还是大家比较熟悉的，但是你们相信么，就在几乎和希波克拉底同时，中国有一个医生说过几乎和他相同的话。这段话，我第一次听到的时候，颇受震撼。那是在2005年夏天，在孙思邈的故居，不要告诉我你不知道孙思邈是谁。对我念出这段话的人，是为孙思邈故居看门的一位鹤发童颜的老人。这段话是：

 

“凡大医治病，必先安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避崄巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也。损彼益已，物情同患，况于人乎！”

 

这段话的含义十分丰富，仔细揣摩的话，也令人十分感慨，尤其是“无欲无求”四字。那位老人在念完这段话之后对我感慨了一句，这些话放到今天来看，是多么的可贵啊。

 

好，下面开始我要说的话。我毕竟写的是经济学，经济学家是不讲道德的——说好听点，经济学家是不研究道德的。所以，每当经济学家看到，要提高医生的道德修养这一类的建议的时候，往往嗤之以鼻。因为，经济学的假设是“人人都是坏人”，然后设计一套在人人都是坏人的情况下能够成立的制度，这样的话，这套制度肯定是有效的。

 

这么做本来是没有错的。但是经济学家后来犯了一个什么错误呢？因为制度的设计是有成本的，在人人都是坏人的情况下，这个制度的成本可能就会很高。比如，假设人人都是小偷，那么我们就要花钱去制造防盗门、去养警察。越是复杂的体系，这套制度的成本就越高。

 

现代经济学的鼻祖亚当斯密除了写《国富论》之外，还写了一篇《道德情操论》。《国富论》说的是看不见的手，而《道德情操论》说的是人要有道德。

 

现在假设，人本来是有道德的，但是经济学家只会解决“如果人是没有道德的”的问题。那么，当经济学家遇到有道德的人的时候，他们会怎么办呢？

 

我讲一个笑话，和这个问题很像。

 

 一天，数学家觉得自己已受够了数学，于是他跑到消防队去宣布他想当消防员。消防队长说：“您看上去不错，可是我得先给您一个测试。”

 

消防队长带数学家到消防队后院小巷，巷子里有一个货栈，一只消防栓和一卷软管。消防队长问：“假设货栈起火，您怎么办？”数学家回答：“我把消防栓接到软管上，打开水龙，把火浇灭。”

 

消防队长说：“完全正确！最后一个问题：假设您走进小巷，而货栈没有起火，您怎么办？”数学家疑惑地思索了半天，终于答道：“我就把货栈点着。” 消防队长大叫起来：“什么？太可怕了！您为什么要把货栈点着？” 数学家回答：“这样我就把问题化简为一个我已经解决过的问题了。”

 

经济学家往往也是这样做的。他们只会解决“人人都是坏人”的问题。所以，当他们遇到好人的时候，就说“你们先变成坏人”，然后，“问题就简化为一个我已经解决过的问题了”。这就是经济学家认为，提高医生的道德没有必要的原因。而且我认为，这也是经济学最大的局限性所在。

 

不过，这里讲这个问题只是顺便提一下，后面我们还是用经济学的框架来解释问题。只是，在这里开宗明义提醒各位和自己，不要把经济学当现实，更不要把它当成万能的。

预告：下一期讲，医疗成为商品