September 14
卫生经济学平话10:今天还是明天
卫生领域还存在着广泛的跨期选择的问题。这里要讨论一下健康这种产品的多重属性。健康是一种消费品,因为它可以给人带来效用,准确地说,还是一种耐用消费品;健康还是一种资本品,它可以折旧,可以通过锻炼和医疗服务重新增加资本的存量,它有回报,健康的身体能够带来生产力的增加、疾病负担的减轻、储蓄率的降低等多种形式的回报。健康的生产也是跨期的,今天的健康投入可能立竿见影,但是也可能在几年、几十年之后取得收益,甚至可以通过遗传产生更加长期和深远的影响。一个明显的例子是牙医服务,人在年轻时享受的牙齿护理服务,在进入老年之后才能看到比较明显的效果。相对来说,中国人比西方人更加不重视对牙齿的护理和保健。
对个人来说,我们面对的主要选择是如何决定每一期的健康投入,这种投入既包括在医疗服务的消费和其他消费之间的选择,也包括在锻炼的时间和其他闲暇时间的选择;人在出生的时候,有一个健康的初始存量,健康在不断的折旧,因此需要不断的投资,来弥补折旧和增加健康存量,而这种投入的“健康投资”,是需要决策者自己和其他的生产要素一起生产的。个人在做出这种决策的时候,可能是比较困难的。原因在于,第一,健康的生产函数是复杂和难于掌握的;第二,个人在面对决策尤其是长期决策的时候,对信息的掌握是非常有限的;第三,个人的理性也是有限的;因此,对公民进行健康教育以及采取强制性的公共卫生干预措施,被认为是政府应当承担的责任;卫生经济学要研究这些措施的成本和收益,评估这些措施的必要性。
除了个人在的选择之外,卫生体系还面临这一个问题,那就是如何在人的一生中优化分配医疗卫生资源,使得社会获得最优的健康效用。在这个问题上形成鲜明对照的,是美国和英国的例子。美国是发达国家中唯一没有全民医疗保障的国家,政府仅仅为老年人和穷人提供医疗保障,因此有研究发现(方汉明),美国的在职工人中存在压抑医疗服务的现象,他们往往等到退休之后有了医疗保障之后,才大肆的消费医疗保障,因此,美国老年的医疗费用高于各年龄平均水平的倍数要大大超过一般国家;而英国则恰恰相反,英国的国家医疗服务体系对于其涵盖的所有医疗服务有一个成本收益比的排序,他们根据这个排序来决定是否提供服务,这个排序认为,对于65岁以上的老年人来说,进行器官移植、人工关节等服务对于整个社会来说的收益是比较低的,因此政府不保障老年人享受这些服务。
有时,做出符合社会最优的选择是困难的,因为这个问题已经超越了经济学的范畴,需要涉及医学伦理学。比如,把大量资源投入到肿瘤病人的晚期治疗是否是社会合意的?在目前的医疗技术下,从改善整个社会的健康产出来说,晚期治疗的投入是回报率很低的,但是具体到家庭和个人,要做出经济学意义的“理性选择”是困难的,可能也是不人道的。2005年的“哈尔滨天价医疗费”事件震惊了全国,一位生命垂危的老人在生命的最终时刻消耗了高达500万元的医疗费,这个数字在媒体上披露之后,立即被舆论的口水所淹没,成为医院“黑幕”的代表性时间。可事后的调查表明,这500万元费用绝大部分都是病人家属同意采取的,诸如ICU特护等高端的服务,而我们知道,在目前的技术条件下,只要有支付能力,能够采取的高新技术是没有止境的。这些服务对于改善生命质量不能说没有意义,但是边际上的作用是很小的,并且不能从根本上改变自然界的规律,那么,边界在哪里呢?从病人自己的效用来说,人在接近生命终点的时候,效用函数是否和正常情况下一样呢?这时候延长一分钟生命的效用,是否会趋近无穷大呢?如果是这样的话,那么再大的投入也是合意的了,但是社会的资源总是有限的,如何来平衡这样的矛盾呢?
……这些问题已经触及了对生命的看法,经济学家虽然试图回答,但是在经济学的框架内是不能够完整的回答这些问题的。