光棍节的兴起，是与光棍日益增多密不可分的。“光棍”并不完全等同于单身，而是指超过一定年龄（社会公认应该结婚的年龄）之后，还没有结婚或者没有条件结婚的人。人类是雌雄异体的生物，光棍的增加，对一个社会的稳定、和谐和可持续发展都具有负面影响。所以，我们需要认真研究：为什么光棍越来越多？

光棍问题，说到底是经济、政治和社会问题在恋爱婚姻领域的反映。光棍的增加，说明一个国家的社会发展出了问题。具体来说，光棍的增加是下面几个社会问题的结果：

第一，是社会阶层的分化和贫富差距的加大。改革开放以来，社会贫富差距急剧增加，造就了一批暴富的人群和赤贫的人群。在男权社会里，暴富人群在占有物质资本、金融资本的同时，也有条件和欲望进一步占有超出一般水平的异性。毛泽东当年说过，“搞私有制之后，小老婆这种事情马上就会大量出现”，这句预言现在已经成了现实。而大量的赤贫人群，包括农村失地农民、农民工以及城市贫困人口，包括他们家庭的后代，在社会生活成本日益增高的情况下，谋生尚且困难，于是，他们中的许多女青年去从事了不正当的职业，而男青年当了光棍。

当然，仅仅有社会阶层分化并不可怕，可怕的是这种差距太大。“凤凰男”之所以在许多城市姑娘眼里难以接受，正是这种阶层分化的体现。在我认识的许多可敬的长辈中，男方都是出身贫寒，但是他们年轻时来到城市时，基本和城市人享有同样的权利和资源。而现代的“凤凰男”们，虽然同样可以进城上大学就业，但是他们和城市出身的同龄人相比，在修养、性格、资源占有、人际关系等方面的差距是不可弥补的，这正是30年来城乡差距日益扩大、阶层分化日益固化的结果。阶层差距的扩大，使得每一个阶层的孩子在择偶时，总想“鲤鱼跳龙门”，最起码要门当户对，这一方面增加了交易成本，另一方面缩小了选择范围。

第二，是社会保障体系的缺失。婚姻基于爱情，同时，婚姻也是夫妻双方（及其家庭）互相提供的一种社会保障。一般人在决定结婚时，既会考虑爱情因素，也会考虑经济因素。

但是，问题在于，在这两者当中，如果过多地考虑经济因素，就有问题了。当前中国恰恰出于这种状况。这种状况出现的原因，正是社会保障体系的缺失，迫使很多人在择偶的时候，不得不更多地从经济因素考虑，比如有没有房、有没有车、将来能不能承担子女教育的费用等。这一方面增加了许多人结婚之前奋斗的时间，另一方面减少了选择的范围、增加了搜寻的成本。而出现这种情况的原因，正是住房、教育、医疗等社会保障制度的不健全，增加了年轻人的生活成本，也扭曲了很多人的婚姻决策。

第三，是社会组织结构和社会诚信体系的破坏。在计划经济时期，光棍的现象很少，因为那个时候社会组织是健全的，城市有单位和社区，农村有人民公社，这种社区就是中国特色的NGO。我们上一代人，很多都是通过这种途径认识的。社区组织还有一个更重要的职能，那就是担当个人的信用担保体系。比如，单位给我介绍了一个朋友，我基本上就可以信任她的人品是没有问题的，因为单位在利用信誉做出了担保（当时的单位有这种信誉），没有必要我花费很大的精力去考察，而要建立婚姻关系，互相的信任是很重要的。

改革开放之后，这种社会信用体系被破坏了，但是新的社会组织和新的社会信用体系迟迟没有建立起来，社会信用水平每况愈下，这种环境，其实增加了谈恋爱的成本。包括显性的经济成本和隐形的成本。

第四，是丧失独立自主性的经济发展模式。很多人没时间谈恋爱，是因为工作忙，那么，工作为什么那么忙？为什么我们不能像美国人、欧洲人那样清闲一些？

这是因为，改革开放30年来，中国的经济发展战略告别了独立自主的创新，而选择了一条为发达国家充当原料产地和加工车间的道路，不管是制造业还是服务业。我们洋洋自得的宣扬“劳动力成本低”的优势，但是殊不知，“劳动力成本低”是坏事，不是好事，我们的劳动力成本低，是我们自己主动放弃产业高端，过度竞争、缺乏统一的对外经济战略、以及牺牲自己的环境、劳动保障条件得来的，最终的结果是，每个中国人都很忙，但是我们生产什么，什么在国际上就贱卖，在“劳动力成本低”的假定下，我们得到的利润非常微薄，只能靠重复简单劳动来养活自己。对于年轻人来说，我们国家放弃了自主创新的战略，年轻人们只能靠做简单的重复劳动、恶性竞争来谋取比较好的工作，当然没有那么多时间和心情去谈恋爱。

毛主席老人家早就说过，“民族问题，说到底是阶级问题”，其实，这个道理是放之四海而皆准的。光棍问题，说到底也是一个阶级问题。真正解决光棍问题，要靠社会实现公平正义、靠社会保障的健全、靠经济发展模式的调整。那个时候，尽管还会有自愿的单身，但是将不再有今天的“制度性光棍”。

全世界光棍，联合起来！

自我标榜“中国财经第一人”的胡舒立离开《财经》了，这是好事还是坏事呢？

是好事还是坏事，要看对谁来说。猫吃了老鼠，对猫来说是好事，对老鼠来说就是坏事。胡舒立及其把持的极右杂志《财经》，长期站在替资本代言、替剥削者张目的立场，她的倒掉，对于广大受资本剥削压迫的人民群众来说是好事，对于那些顽固反对社会公平正义的右派来说是坏事。这个胜利，虽然微不足道，但是毕竟是一个很好的信号，是一场剧变的先声。

当然，更有可能的情况是，胡舒立根本没有倒掉。她的离职，只是右派内部这一派和那一派的斗争，是分赃不均、狗咬狗的结果。如果是这样的话，人民就还要继续斗争下去。当然，即使是这样，也不是坏事，因为我们可以抓住这个机会，向更多的群众揭露《财经》的真相，让他们擦亮眼睛。

《财经》一向标榜的是“自由、客观、独立”，真的是这样么？

只要不是除了《财经》之外，不再读其他书报的人，都很容易的发现，《财经》所登的文章，向来有很强的倾向性，那便是一概遵循新自由主义的口径，极尽宣传自由市场之能事。对社会上一切重大问题的争论，《财经》向来只收录那些有利于自己极右观点的文章，而不顾事实、不顾舆论、不顾科学。这就是他们的“客观”。

我在这里不说新自由主义是好是坏，媒体有倾向也未必是坏事。我要说的是，《财经》既然要贩卖私货，就不好再打着“客观”的旗号了吧。《财经》曾经搞了一个媒体培训班，给全国的财经记者洗脑，所教的内容，号称是“现代经济学”，但是所讲的内容，也完全是经过挑选的为绝对市场化和极端自由化服务的课程，充其量是半本经济学。当今中国的财经媒体右派横行，《财经》功不可没。

世界上没有绝对的自由，也没有绝对的独立。《财经》的一位熟人曾经多次向我夸耀，《财经》是唯一一本能摆上总理办公桌的财经杂志。既然标榜“独立”，这种夸耀又所谓何来。就连资本主义国家的媒体，为了营造“独立”的假象，尚且在表面上与政府保持距离，而《财经》以能摆上某某的办公桌来标榜自己，岂不是既要做小姐又要立牌坊？

《财经》一只手抱着资本的大腿，一只手抱着权力的大腿，他们讲的“自由”，是资本的自由；他们讲的“民主”，是少数人的民主。其结果，结果必然是视普通人民群众为草菅，视社会公平正义为无物。

这种伪善嘴脸的集中体现，就是胡舒立女士所写《13亿人全民医保脱离实际》一文。且不说其中在学术上的无知（比如，“基本医疗服务”这一其他国家早已使用多年，而胡女士还当做新概念讨论来讨论去，这透露出她对相关的知识一无所知）仅就价值倾向来看，这篇文章的核心意思就是，那些穷人不配有医保，生了病就活活死掉。这种话，且不说违背行业常识（世界上大多数国家有全民医保，而且我国在2010年就将实现），仅仅从其价值倾向来说，已经不仅仅是反对社会公平正义了，而是到了反人类的程度了。如果在美国的媒体上说出来，不管是谁，立马就将获得百身莫赎的下场，政治家说出来，立即下台，学者说出来，立刻被搞臭。而中国的媒体能够任凭这种话横行无忌，堕落的程度可见一斑。所以，自我标榜“中国第一财经媒体”的《财经》即使今天不倒掉，也总有一天会倒掉。

胡舒立的倒掉，使不少朋友为之惋惜。我相信，绝大多数朋友是被蒙蔽的，是被铺天盖地的宣传所洗脑的后果，在一切由资本主导的媒体界、教育界，这是不可避免的。但是真理毕竟是真理，被颠倒的真理，总有一天会被日益觉醒的人民群众重新颠倒过来。

这是一个真实的事情。

 

我的毕业论文的题目是，新中国医疗保障模式的演变。为了写论文，我需要系统地查阅一些中国现代史的资料。我的导师告诉我，研究历史的问题，最接近真实的办法是阅读原始的记录。第二手的资料总是不可靠的，因为一切历史都是当代史，所有的历史都会被当代人根据他们的需要来改写。所以，对于我们不可重现的人和事来说，最接近真相的办法就是阅读原始记录了。

 

所以，这个学期以来，我一直把自己关在图书馆，从故纸堆里寻章摘句，越来越发现老板的话是正确的。读原始的素材比看别人的干巴巴的文献要有意思多了。春夏之交过去，夏天已经来了，可是我的兴趣丝毫不减。最近两天，我为了考证一段讲话，对一套名叫《建国以来毛泽东文稿》的书发生了兴趣。

 

事情是这样的，据说毛泽东在1965年发表过一个讲话，史称“626指示”，里面最重要的一句是“把医疗卫生的重点放到农村去”，除了这句之外，其他的基本都是对卫生部的批评，最严厉的一句是“卫生部改名叫做城市老爷卫生部算了”。但是，这段讲话一直流传于民间，从来没有在正式的文献中发表过。《建国以来毛泽东文稿》是迄今为止收录毛泽东著作最全的书了，理论上只要能找到的都收录了，一共13本，摞起来有一尺多高。

 

我为了证实这个讲话，把全套《文稿》翻了出来，果然在第11册找到了一篇《关于卫生工作的谈话》，但是全文只有一句“把医疗卫生的重点放到农村去”，而不像外面流传的那样，有四五百字的一篇。我顿时心里一凉。

 

我不甘心，继续往下翻，结果果然又有新的发现。1970年，周恩来把毛泽东的这个讲话整理了一下，送给毛泽东看，问是否可以发表。结果毛批了四个字“暂不发表”。而再往后查，这篇讲话一直就没有发表了。也就是说，这段讲话的内容究竟是什么，到目前为止已经没有线索了。

 

我百思不得其解，为什么是“暂不发表”呢？翻遍这本书，这种情况还真不多，其他一些文件，要么是“照发”，要么是提出修改的意见，修改后发表。唯独关于卫生的这篇讲话，批得是“暂不发表”，令我十分失望。

 

不过，虽然这个讲话最后还是没找全，但是还是有额外的收获。在找资料的过程中，我顺便把13本《文稿》从头到尾读了一遍。读过毛泽东的文章的人都知道，他自己写文章的风格是很随便的，嬉笑怒骂皆成文章，读起来不会让人感到厌倦，而且随时都有我感兴趣的东西。

 

今天晚上，我已经读到了第12本，这一本收录的是1966年之后的文章，也就是文化大革命期间的，这些文章是以前的《毛选》和《毛泽东文集》都没有收录的。我出生于文革结束的第6年，关于文革的印象，要么来自大人的回忆，要么来自书本，而来自各方面的信息常常是不一样的，甚至是截然相反。所以，我想弄明白那些年究竟发生了什么。

 

促使我思考这个问题的又一个原因是，我想知道毛泽东在生命的最后一个时期，在想些什么。毛是一个思想者，但是遗憾的是，除了1936年在延安对斯诺的一番长谈之外，他从来没有向任何一个人敞开心扉，袒露自己内心的真实想法。最近出版了一些回忆录，很多人写道，毛泽东越接近晚年，就越加感到孤独。他为什么会感到孤独？为什么会经常思念故去的战斗岁月，除了一般老人的人之常情之外，是不是还有别的原因？

 

他是思想家，思想家的晚年通常是思想最深邃的时候。可惜，他越到晚年，就越少向别人袒露自己的思想，没有一个人能够完全的，甚至是大致的了解他在想什么。他给后代留下了数不清的谜团。我想，如果我能有机会走进他的内心，当面问他那些困扰我许久的问题，让我用几年的生命来换，也是愿意的。

 

这些，都促使我分秒必争的坐下来，认真阅读他在生命的最后十年中写下的那些文字，希望能从中读懂他的内心。因为今年是新中国成立60周年，我的导师让我们思考，究竟应该怎么总结这60年的经验？而要回答这个问题，不读懂毛泽东，是无论如何也不行的。

 

然而，虽然历史不算久远，但是很明显，我很难再把自己设身处地的置身于那个环境中去看问题，所以，读完了这两本书，我的疑问不是解决了，而是更多了。

 

今天是星期六，读完最后一页，已经是晚上9点半，硕大的阅览室里已经只剩下我一个人了，窗外的风吹着树叶，沙沙作响。我打算把《文稿》的12和13两本借回去，再仔细读一遍。也许是沉浸在阅读里的时间太长，一把书合上，我却突然感到一阵睡意，干脆趴在桌上先打个盹再走。于是，我便趴在桌上，很快的睡着了。

 

好像没有睡很久，我突然醒了，抬起头一看，阅览室的灯光已经暗了下来，月光从窗外照进来，洒在地上，糟糕，已经闭馆了，我赶忙收拾书包。向外面走去。

 

一边走一边觉得很奇怪，明明已经闭馆了，但是大大小小的门都开着，却又没有一个人值班。走到图书馆门口的时候，却看到大厅里供自习用的课桌旁边坐着一位老人，在用毛笔写字。奇怪，会是谁这么晚还一个人在这里。等我慢慢走近的时候，不由得愣住了：这个人身材魁梧，穿着一套灰色的中山装，梳着大背头，最明显的是嘴角有一颗黑痣——他长得居然和毛泽东一摸一样！

 

我顿时倒退了两步，这不会是谁在搞恶作剧吧？我是无神论者，不相信有鬼神，对眼前的形势最坏的判断也就是“恶作剧”，所以只是惊讶了一下，没有惊慌失措。我马上镇定了下来，问到“您是哪位啊，怎么装成毛泽东的样子啊？”

 

“哈哈”，他没有回答我的问题，却反过来问起了我，“小鬼，你不是想知道，我为什么不同意把626讲话发表么？”

 

这句话一出，我顿时感到一阵凉意袭来。我刚才确实在想这个问题，但是却没有对任何人讲过，他怎么会知道。难道他真的是....

 

“我是不是吓到你了啊”，他站起来走到我身边，“今年是新中国成立60周年，我和马克思好说歹说，他才同意放我下来，让我看看新中国的变化。如果你不介意，愿不愿意陪我出去走走啊？”

 

我顿时大喜过望，我不想也不愿意仔细去想，这究竟是怎么一回事。我只是觉得，我长久以来的一个愿望好像有机会实现了，我一定要抓紧时间问问他那些困惑我已久的问题。想到这，我脱口而出，“好啊，主席，那咱们现在就往外走吧”。

 

“好，你带路”

 

于是，我和他一前一后，开始往图书馆门口走。

 

他好像显得很兴奋，不时这里看看那里看看，还不时的说，“现在可要比我当年当管理员的时候阔气多喽”。

 

而我在最初的兴奋过去之后，却越走步子越沉重——

 

我姑且相信，他就是真的毛主席。那么我现在面临的问题就是，毛主席复活了，和我在一起。我该如何带他走进21世纪的世界呢？

 

最直接的问题就是，现在的中国，已经完全不是按照他的设想发展的了。他生前自认为做得最大的事情——文化大革命，已经被全盘否定了。他亲自选定的接班人，没有几年就被辞职了。现在的市场经济、全球化，都和那个时代相距太远了。我该如何对他解释这一切，他能接受么？

 

而且，我带这么一个大活人出去，恐怕走到哪里都会有人认出来，我该怎么解释？如果公安局的人来说我诈骗该怎么办？...

 

算了，不想这么多了，还是抓紧时间多从他老人家那里问一些问题出来。

 

“主席，刚才的问题您还没回答我呢？”

 

“哦，你是说六二六指示为什么没发表呀？那个讲话，讲的有点重了，把卫生部批评重了。坦率的讲，医生不愿意去农村，这个责任不在卫生部，而是在于城乡差距太大。医生都是知识分子，像你在这么好的图书馆里看书，让你去农村，你高兴去还是不高兴去呀？光把鞭子打在卫生部身上，卫生部当然有意见喽。所以，这个讲话就没有发。”

 

“哦，原来是这样”，我点点头。

 

“唉”，毛主席刚才还兴高采烈，现在一下皱起了眉头。“要缩小城乡的差别，这是我毕生的愿望，可是这个愿望一辈子都没得实现。对了，你们现在搞得怎么样了？现在农民看病吃药，要比那个时候好多了吧？”

 

我真不知道该怎么回答他的问题。1978年，联合国和世界卫生组织把中国评为“发展中国家医疗卫生的典范”推荐全世界的发展中国家学习中国，然而2000年，世界卫生组织把中国医疗卫生系统的公平性排在全球倒数第4位。虽然资源比以前丰富了，但是公平性好像更差了。我没敢对他说这个，只是敷衍了一下，“哦，还好，现在每个村、每个乡都有卫生室了”。

 

“那好啊，你可以带我去看一看，我当年就说嘛，希望寄托在年轻人身上，看来，这些年轻人比我们强啊。咦，前面那个是谁？”

 

我顺着他的手指过去，那里是学校刚刚树的鲁迅半身像。毛泽东走近，站在跟前仔细的看了看，又伸出手，轻轻的抚摸着雕塑上的碑文，缓缓的说，“这是鲁迅先生的像，鲁迅先生的心和我们是想通的。”

 

“是啊”，我想起学过的一篇课文《同志的信任》，“那时候他在国统区，经常写文章反对国民党”

 

毛泽东顿了一下，继续说道，“他死的太早了，1936年就去世了。如果他能够活到解放后...”

 

我猛地愣住了。因为我在很多地方都看到有人讨论这个问题：如果鲁迅活到解放之后，会不会被历次政治运动整死？几乎所有人的回答都是，会！因为他不听话，他写文章反对政府。建国后那么多大知识分子都被整死了，如果鲁迅还活着，那么他必然也逃不过去。据说，毛泽东还说过一句话，“鲁迅活到解放，我们有本事不让他说话”。

 

然而，我一直不太愿意相信这个结论，我总觉得，鲁迅和那些知识分子相比，有不一样的地方。但是具体是怎么不一样，我也说不好。现在，既然毛泽东自己提到了这个话题，就问一问他好了。

 

“主席”，我问道，“我有个问题。有人说，鲁迅先生如果能够活到解放后，恐怕...恐怕...”

 

我不知道怎么说比较合适，因为毕竟这些整知识分子的运动都是毛泽东发起的，我怕言语不慎冲撞了他。

 

“嗯，”毛泽东点点头，“我知道你要说什么，这个问题，我在的时候就有许多人问过我。我懒得回答他们”

 

“为什么？”

 

“许多人都认为，鲁迅如果能活到解放，也一定会被我们整死，准确的说，是被我整死。”毛泽东说这句话的时候，定定的看着鲁迅的雕像。然后狠狠地吸了一口烟，继续说：

 

“凡是有这样观点的人，既不懂我，也不懂鲁迅。”

 

“哦？”我顿时来了兴趣。

 

“我和鲁迅先生虽然没有怎么见过面，但是他的书我全部都读过。在延安的时候，我还特别托人花了一百多块大洋，从上海买了一套最新的鲁迅全集。我刚才说过，鲁迅先生的心，和我是想通的。他是能够理解我的，我也是能够理解他的。

 

“鲁迅先生生前最为痛恨的是什么？是中国人的劣根性，是中国人一盘散沙，任人宰割。在自己的同胞被屠杀的时候，还做麻木的看客。他先是学医，想通过拯救人的身体来拯救民族危亡，后来发现，只拯救肉体是不行的，关键是要拯救人的灵魂，所以最后才弃医从文。

 

“鲁迅先生是主张革命的，他和我们一样都看到了，为什么在旧中国，人的灵魂会扭曲，会变得麻木和冷血，就是因为在帝国主义和官僚的压迫下，他们看不到生活的希望，他们看不到未来，就是因为没有一个力量把他们组织起来，所以他们才安于现状，甘愿忍受屈辱。

 

“鲁迅先生的愿望，和我们的想法是一样的。新中国最大的成就，就是把一盘散沙的中国人组织了起来，为了一个目标去奋斗，如果鲁迅先生能够看到，他会高兴的。”

 

“但是”，我插嘴说，“反右和文革的时候，如果鲁迅还在，他一定会跳出来提意见的，那个时候，您还能接受他么？”

 

“你看，你这个想法恰恰也是许多人的想法。反右和文革，很多人不理解，包括恩来、小平他们。但是鲁迅先生如果在，他一定会理解的。 

 

“我们为什么要反右？这就要说到，我对知识分子的看法。知识分子并不是一个独立的阶级，他们必然要依附于一定的阶级。刚才我说过，在旧中国，人民大众生活在官僚和资本的压迫之下，那个时代的知识分子，像鲁迅先生这样敢于为民请命的是少数，大部分知识分子是依附于权力或者资本的，是为权力或者资本说话的，而不是站在人民一边说话的。为什么我要搞反右？并不是因有人给我们提了意见，而是要让所有的知识分子站到人民这边来，要让他们的灵魂接受教育，从过去的那套思想体系中解放出来。

 

当毛泽东说道“知识分子是依附于权力或者资本的”一句的时候，我不由得点了点头，唉，往事不堪回首，看来，很多事情在历史上是会反复出现的。

 

“而鲁迅先生”，毛泽东接着说，“他和那个时代的大部分知识分子是不一样的，他是站在人民一边，甚至不惜冒生命危险为民请命的。所以，他老早就是我们的同路人，我们反右，无论如何也反不到他的头上。

 

“至于说文革，鲁迅更是会赞成的。有些人认为，鲁迅一写文章就骂娘，所以到了解放后也会骂娘，这样看问题，就不客观了嘛，不符合辩证法嘛。

 

“我为什么要搞文化革命，简单的说，是为了解决长期执政之后，形成新的官僚阶级脱离群众的问题。对于这种危险，鲁迅是看得最清楚的，也是最为忧虑的。但是在旧中国，他没有条件看到这个问题的解决。建国之初，我和黄炎培有一个谈话，他问我怎么才能让新中国摆脱历朝历代兴亡的周期律，我告诉他要靠民主，要靠人民起来监督政府。我搞文化革命，就是要解决这个问题，因为那个时候已经有很多部门开始脱离群众了。你们可能都觉得，我那个时候一言九鼎，但事实上，官僚体系的既得利益一旦形成之后，就会变成独立王国，针扎不进水泼不进，没有办法，我只好发动群众运动，让他们来打碎官僚机构，让人民自己组织起来，重新来搞一次革命。

 

“鲁迅先生是相信群众觉醒的力量的，是相信和热情鼓励群众运动的，所以，我相信他不仅不会反对文化革命，而且会支持我。

 

“当然，我自己也知道，文革的力度过了头，可是这是没有办法的办法。那个时候，我的时间已经不多了，而少奇、恩来他们，都不理解我。所以，我想在有生之年能够实现从大乱到大治，解决官僚体系脱离群众的问题，可惜，这并没有实现。

 

“最让我无奈的是什么事情？那就是我明明知道这个官僚体系已经开始出问题了，我要改造它，又不得不依靠和利用它。我当然知道，会有人利用这个机会浑水摸鱼。但是我没有办法。很多人，包括我周围的人都不理解我，中国革命死了那么多人，很多好同志都牺牲了。而鲁迅先生如果活着，他会理解我的。所以我在最后十几年，才觉得孤独，所以，我才会不断想念那些逝去的战友，想念鲁迅先生这种同路人。

 

“但是我相信，规律毕竟是规律，那时候，很多人不理解，是因为他们没有看到官僚体系脱离群众之后的后果，随着时间的推移，人们是会慢慢的看到的，是会慢慢的理解我的。

 

“所以，在我最后的十几年时间，其实我觉得很孤独，很孤立”，说了这么多，他的一根烟已经快要吸完了，“但是这种孤立，是光荣的孤立”。

 

说道这里，我不由得心里一颤，想到最近几年参加医改研究的经历。要解决看病难、看病贵的问题，让老百姓都享受到医疗卫生的福利，是胡、温提出来的。可是，我知道在现实政策的制定中，财政部、发改委、社保部这些部门，从来都不是从老百姓的利益出发，而是从自己部门的既得利益出发，想方设法地架空胡、温的指示，与此同时，有些部门则直接和利益集团勾结起来，一起剥夺老百姓，还有许多知识分子在媒体上帮助他们摇旗呐喊。

 

这些情况，胡、温肯定也知道，但是他们又不得不依靠现在这个官僚体系。所以，毛泽东的一番话让我明白了，其实胡温也很孤独，我终于明白了温总理为什么那么喜欢哭，他不是装的，而是真的为自己面对强大的既得利益的官僚体系力不从心而难过。我也才明白，当年毛泽东是不是已经预期到今天会出现这样的情况，才会力排众议地把文革搞下去，想在自己有生之年解决官僚体系脱离群众的问题，也才会提出来，文革要七八年再搞一次。

 

正想着，忽然前面走过来一个很眼熟的人...仔细一看，是

（2008年12月18日） 

今天是一个普普通通的冬日，树上的叶子已经落光了，暖和的阳光透过寒风，照在大地上，也照在你和我的脸上。

这是一个平平常常的日子，这是一个不平常的日子。这一天值得追忆，值得彷徨，值得感激，值得心动。因为我们不能忘记，那些写在岁月深处的回忆，因为我们不愿背叛，一起郑重许下的诺言，因为我们不愿放弃，对幸福的期待和追求。

这一天，我又看到了昔日的你。我看着你蹒跚学步，我看着你痛苦徘徊；我看着你错失方向，我看着你迷途归来；我看着你走过风雨，我看着你迎来彩虹；我看着你忍辱负重，我看着你信心满怀；我看着你痛哭流涕，我看着你笑逐颜开。总有一种力量无法抗拒，总有一种牵挂始终萦怀。这是因为，我就是你的一部分，你的快乐就是我的快乐，你的痛苦就是我的痛苦，你的希望就是我的希望，你的未来就是我的未来。

这个纪念日，昨天的你带着记忆离我远去，明天的我带着希望向你走来。

纪念日带给你的，不光是鲜花和祝福，也有非议和责怪；写在你记忆中的，不光是幸福与感激，也有弯路和痛楚；明天迎接你的，不光是海阔天空，也有暴雨和暗礁。但是，你不怕。因为，走过的弯路让你更加坚强和勇敢，经历的痛楚让你更加理智和成熟，非议和责怪只会让你更加坚定信心。因为，我们的目标从来没够改变过，我们对爱的期待和追求从来没有改变过，我们对幸福的信念和憧憬从来没有改变过，我们的责任和担当从来没有改变过。

纪念日的阳光打在你的脸上，温暖留在我的心里。正像每天的太阳都是新的，每天的你我也都是新的。在这个时刻，我惟有不停的为你祝福，为我们祝福。让那些过去的峥嵘岁月，成为我们心灵的养料，激励我们在未来的岁月继续写下光荣；以前不懂的事情，让我们快快学会；以前没有做好的事情，让我们认真做好；以前犯下的错误，让我们用行动来祭奠；以前没有面对过的挑战，让我们一起来迎接。

在这个纪念日，我想站到高山之巅，让山峰延展目光的距离，我想来到大海边上，让浪花荡涤心底的尘埃。在这个纪念日，我们一起许下诺言，我们不会动摇，我们不会懈怠，我们不会为任何风险所惧，我们不会为任何干扰所惑。在这个纪念日，让我们一起，许给自己一个未来。

在这个纪念日，我们一起迎着希望，吹响号角，我们一起背上包袱，重新前行。

受金融海啸影响，广东逾五万中小企业倒闭，大量农民工失业。中国国务院总理温家宝前不久视察广东时明白指示，要加强对中小企业的扶持。然之前宣示「不救落后倒闭企业」的广东省委书记汪洋却无视温的指示，廿日再度表示，倒闭的企业是市场经济下自然的淘汰。

　　对于广东近来五万多家企业倒闭的现象，汪洋于本月十二日和十三日在湛江视察时的「不救落后企业」发言，无疑对那些急待纾困的中小企业投下了一记震撼弹。

　　宣示不纾困主张传产转型升级

　　「大家要认真分析一下，现在倒闭的是什麽企业，有着名的大企业吗？没有９汪洋明确地说，「我判断，这些（倒闭）企业总体上讲，都是落后的生产能力。落后的生产能力被市场周期性波动所淘汰，是市场经济的规律在起作用」。

　　虽然汪洋表示将会妥善安置下岗失业工人，但对濒临倒闭或已倒闭企业，他也明白的说：「政府不能去干市场经济不允许干的事情，不能去救落后的生产能力」。对于现在的广东来说，要的是「传统产业转型升级，建设现代产业体系，和『先进的生产力』

　　汪洋进一步指出，改革开放卅年以来，经济发展因受利于市场经济而有了快速的发展，如今，也必须面对市场周期性波动带来的痛苦。「今天不积极调整产业结构，明天就会被产业结构所调整。现在我们正经历着这种调整」。

　　对此，中国经济学家吴敬琏曾批评，广东地方政府错误理解了「产业升级」的概念，他认为，用行政手段逼走企业，是造成企业倒闭潮的根源。

　　汪洋发表这番言论的隔日，温家宝十四日于广东视察时则下达了不同的指令，明白表示「要广东加大加快扶持中小企业」。温家宝认为，中小企业在中国经济社会发展中具有举足轻重的作用，对于促进经济增长、增加财政收入、扩大城乡就业、维护社会稳定等都具有十分重要的意义。

　　吴敬琏批误解升级成企业杀手

　　下半年以来，受到全球金融风暴影响，中小企业受到冲击愈来愈大，虽然当局出台了许多支援中小企业措施，但显然其面临的问题和困难并没有得到根本解决。因此，温家宝认为有必要「加大对中小企业的支援力度」，尤其要「切实解决中小企业融资问题」。

　　对于「不救落后企业」言论引起的争议以及温家宝明显方向相反的指示，汪洋仍然不改其志，他在廿日的广东经济特区工作会议上依旧坚持说：「广东改革开放卅年，走的是自己的路」，现在仍然是这样，应秉持「敢为天下先」、「允许改革失败，不允许不改革」的精神，「走我们自己的路」。

　　力主市场经济 汪洋不甩温家宝

　　广东省委书记汪洋坚持与中国国务院总理温家宝唱反调，除了违背地方应服从中央的体制外，事实上也是一种经济发展路线之争。偏「右」的汪洋主张该倒的倒，让发达起来的企业去施惠普罗大众；而温家宝的主张，则是该扶的扶，焦点在解决益趋严重的失业问题。

　　自国际金融海啸爆发以来，大陆沿海地区仰赖进出口贸易的企业陆续倒闭，盛传光是广东就有五万多家企业倒闭。汪洋认为这是产业结构调整的必然现象，而这波金融风暴对广东来说，更是其产业转型的契机。产业升级是他的重要规画，那些禁不起考验的「落后倒闭企业」自然没有接受政府救助的必要。

　　汪洋所要追求的是广东经济的长久发展，因而希望传统的劳力密集产业能外移，而目前倒闭的企业多半是纺织、五金、陶瓷建材等传统劳力密集、高耗能产业，这些占了广东廿五％的土地资源，但只贡献八％的生产总值。它们的倒闭对汪洋来说，是市场经济发展过程中的正常规律，也符合他对广东产业升级的期望。

　　倒闭潮引发的大量失业人口，多半是来自外省的农民工，因此并不会提高广东的失业率。汪洋做为广东领导，要谋求的是广东的未来发展，外省农民工失业并不是他关注的重点，因而在这关键一刻，他投下了一记「不救落后生产力企业」的震撼弹。

　　而温家宝随后即指示广东「要加大对中小企业的支援力度」，认为中小企业在中国经济发展中有着举足轻重的地位。温家宝做为一国总理，他要落实十七大的「以民为本、执政为民」理念，有别于汪洋市场经济的淘汰论，解决因大量企业倒闭而引发的失业问题自然成为重要课题，而解决中小企业融资问题更成了当前的首要之举。

　　在温家宝发表支持中小企业讲话后，广东媒体并不捧场，汪洋接着更发表「以特别之为谋特别之位」，「允许改革失败，不许不改革」等言论。广东的发展路径，向来敢为天下先，汪洋与温家宝的路线之争，未来仍有得瞧。

1979：“用管企业的办法来管理卫生机构”

1979年，改革的春风虽然已经开始荡漾，但却远远没有达到像歌里唱的“荡起滚滚春潮，扬起浩浩风帆”的地步。一切改革措施，都在小心翼翼的探索着、试探着、摸索着，医改当然也在其中。

这一年，对于医改来说，是值得大书特书的一年，甚至可以命名为“医改元年”。其实，这一年的改革措施并不激进，规模也不大。我们之所以说这一年是值得大书特书，是因为这一年确定的医疗改革方向，深刻的影响了今后几十年医改的走向，这种影响深入医疗卫生体制的方方面面，直到今天，仍然广泛存在。

医疗卫生改革起步的标志，是1979年1月13日，卫生部副部长钱信忠向新华社记者发表的谈话。为了更加准确和真实地记录这一段历史，我们花些篇幅把谈话全文照录如下：

钱信忠副部长向记者发表谈话　卫生工作的重点转上现代化建设

1979.01.13人民日报第4版

新华社北京一月七日电　党的十一届三中全会公报发表后，新华社记者就怎样把卫生工作的着重点转移到现代化建设上来的问题，访问了卫生部副部长钱信忠。

钱信忠对记者说，卫生部门必须把工作的着重点转移到预防和治疗疾病的业务工作上来，加速医学科学现代化的建设，保障人民身体健康，保护劳动力。我们的 目标是，力争在今后两年内扭转某些疾病上升的趋势，把发病率降下来，基本消灭或控制一些危害人民健康较大的疾病；要加强医院建设；要进一步深入持久地开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动。在短期内显著改变我国城乡的卫生面貌。

卫生工作的着重点怎样转移到现代化建设上来呢？钱信忠说：
　　第一、要解放思想，发扬民主。林彪、“四人帮”对卫生部门的破坏非常严重。他们打着“六·二六”的旗号，大搞阴谋诡计，层层砸烂所谓城市老爷卫生机构，打击迫害广大卫生干部和技术人员，既破坏了城市卫生工作，又搞乱了农村卫生工作，使农村合作医疗得不到巩固，赤脚医生得不到培训提高，城乡医院弄得破烂不堪。我们一定要分清是非，拨乱反正，把林彪、“四人帮”颠倒了的是非颠倒过来。凡是实践证明正确的就坚持下去，错了的就改正过来，要加快落实干部政策和知识分子政策，纠正错案，平反假案，昭雪冤案。要鼓励医药卫生人员解放思想，开动机 器，勇于思考，勇于探索，勇于创新，畅所欲言，敢想、敢说、敢做。要坚决执行民主集中制，切实保障医药卫生人员的民主权利。卫生部门的政治思想工作要围绕 各项医药卫生业务来进行，把政治思想工作做到防、治、教、研的业务中去，做到医药卫生人员的生活中去。

第二、要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩。

第三、要加快实现医药卫生事业的现代化，提高医药卫生事业的科学技术水平。首先要加强基础理论和边缘学科的建设，加强临床医学、预防医学、药品器械的 现代化。最重要的是全体医药卫生人员要认真学习现代医药科学技术，用现代的科学方法整理中医中药。祖国医药学是一个伟大的宝库，一定要继续努力发掘、整理提高，创造出我国统一的新医学新药学。医药、防疫、护理、科教等专业人员要在技术上精益求精，努力把自己锻炼成又红又专的医药卫生专家；老专家、老中医， 要在新的长征中继续做出新的贡献，赤脚医生要努力提高业务技术水平，争取逐步达到中级卫生人员的程度；正在医药院校学习的青年，要勤奋学习，打好基础，掌握医药卫生科学技术现代化的本领；卫生部门的党、政、后勤干部，也要努力学习医学科学知识和管理科学，用现代的科学方法，管理好医药卫生事业。

钱信忠同志最后说，我国医学科学同国外先进水平比较，还有很大差距。我们要积极学习国外的先进医学科学技术，加强国际学术交流。要有计划地选派科技人 员出国进修、考察，要邀请国外专家来华讲学，同时要引进国外先进技术设备，引进必要的生产线，充分利用世界上最新的医学科学技术成就，加快我国医学卫生事 业的现代化，更好地为社会主义现代化建设服务。(人民数据库资料)

发表这个谈话的钱信忠，当时是卫生部的副部长，但是在文化大革命之前，他已经当过几年的卫生部部长，是新中国的第二任卫生部长。在他发表这个谈话几个月后，他又一次被任命为卫生部长，成为唯一一位两次任职的卫生部长。

钱信忠的经历颇有传奇色彩，他曾经是刘邓大军的卫生部长。在历任卫生部长中有两位将军，钱信忠是少将，张文康是中将，看来这也多少体现了卫生是“第二国防”。钱信忠1911年出生于贫民家庭。因父母去世辍学，在米店当学徒。1926年考入同济大学技师学校，学习德文和工艺课程。1927年上海第3次武装起义，他曾参加工人纠察队。大革命失败后，技师学校被解散，他留在同济大学做事和学习。1928年到同济大学附属宝隆医院学医。在宝隆医院期间，他对秘密在宝隆医院治疗的陈赓、程子华给予了照顾。东北沦陷后，由钱信忠做过手术的国民党14军10师长李默庵邀请钱信忠从军，任师卫生队队长。1932年，李默庵师围剿鄂豫皖苏区，钱信忠脱离李默庵师，投奔红军。红25军实施战略转移时，在陕西洛南县与敌军恶战，军长程子华、副军长徐海东均受伤，钱信忠指挥战士抬着军首长行军。徐海东是头部负伤，钱信忠采取保持静养、防止感染的办法，两个月徐海东就恢复了健康。钱信忠和徐海东关系很好，徐海东经常和钱信忠一起到阵地去看地形，徐海东一确定战斗部署，钱信忠就按作战要求，设置医护点。1935年钱信忠入党时，徐海东是介绍人之一。成立 红15军团时，钱信忠任军团卫生部部长。

成立八路军129师时，刘伯承坚意要钱信忠任129师军医处长（后称卫生部长）。徐海东挥泪与钱信忠话别。徐海东说：“我留不住你了，你需要什么人，可以带” 。1945年，钱信忠任晋冀鲁豫军区卫生部部长。他还担任过华北军区卫生部部长、第二野战军卫生部部长。钱信忠在太行山调查采集中草药200多种，编印成 《太行山药物》，同时编译《实用药物大要》，《传染病的预防和治疗》。 钱信忠十分重视战伤救治工作，他组织医务人员学习了白求恩所着《游击战中师医院的组织和技术》，根据长期积累的经验教训，总结了一套“创伤新疗法”，使部 队战伤救治水平有了很大提高。在太行山区，老百姓称他为“活神仙”。

1965年，他担任中华人民共和国卫生部部长，组织在农村培训半农半医，巡回医疗，推行合作医疗保健制度。毛泽东“六二六”谈话后，钱信忠向毛泽东汇报了工作，得到毛泽东赞成，毛泽东对钱信忠的工作抱有很大希望。钱信忠文革期间遭受迫害。文革结束后，担任中华人民共和国卫生部副部长，1979年重新担任部长，1983年卸职。

也许是因为出身于刘邓大军的缘故，钱信忠在卫生改革方面也体现出了和邓小平同样的果断。在他的谈话中，真正涉及到体制变革的，是篇幅最短的第二点，“要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩。”

这句话，在当时并没有太多解释。今天，回过头去看，我们已经大大深化了对它的认识。在世界上所有的国家，医院和企业都是有区别的，政府对医院的监管措施、监管力度和都是和企业大不一样的。在很多国家，“经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩”等权利，不要说公立医院不能够自由的享有，即使是私立医院，政府也是管得死死的。从这个意义上说，我们可以批评这种指导思想混淆了企业和医院的区别。

不过，如果用一种不苛求古人的观点来看，当时能够提出这种观点，已属难能可贵。当时政府对医院的管理，基本还是指令性的，和现代医院管理制度相去甚远，大锅饭和平均分配的模式，也难以激发医院的微观效率。从这个意义上说，采取更加灵活的体制，也是改革的必由之路。值得商榷的仅仅是，对医院来说，这种“灵活的体制”是否应当和企业一样？从理论上来说，是不一样的；但是，仅仅从当时的现实来看，企业和医院其实面临同样的激励不足的问题。所以，不妨以一种辩证的观点去看待这个说法。当然，后来随着情况的演变，把这个说法发挥得过了头，甚至变了味道，这又是另一个故事了。

另一个背景是，当时医疗领域的主要矛盾，还是供给不足和效率低下。在这种条件下，发展相比于规范来说是更加紧迫的任务。关于这一点，当时的南京鼓楼医院院长，前卫生部副部长朱庆生曾经在记者采访时谈到：

上世纪80年代初期，改革开放刚刚开始，当时医院的主要工作是解决”早上是茶馆、中午是饭馆、晚上是旅馆”的混乱秩序问题。

经过几年整顿，全国各医院的秩序逐步恢复正常后，一个矛盾出现了---改革带动了人民生活水平的提高，老百姓的医疗需求也越来越多。可当时的卫生资源却非常短缺，根本无法满足这种需求。我记得当时有这么一件事，一个患者需要开刀手术，可排了整整一年的队。原因很简单，但当时的确很难克服---医院没床位。

记者：医疗改革的关注点就是解决资源短缺的问题吗？

朱庆生：对，当时还真没有看病贵的问题。当时医疗价格很低的，挂个号一两角钱，做个阑尾手术只需要8块钱。所以上世纪80年代中期开始进行的医疗体制改革，改革的核心就是如何调动医院的积极性，解决看病难、手术难、住院难这“三难”。

从这个意义上，我们也可以更加深刻的理解，当时，卫生部的领导人为什么要把“经济激励”作为最主要的改革目标。而按照当时人们的理解水平，“经济规律”这四个字远远没有达到我们今天书本上那么复杂和竞争，那时人们理解的“经济规律”，无非是简单的成本要核算、干好干坏要有奖惩措施等最基本的激励机制。

至少在1978年，改革的效果立竿见影。一年之后，这一年12月的《人民日报》刊登了一篇报道，“医院试行经济管理见效果，北京四十四家医院初步改变了看病、急诊、住院三紧张状况”。由于这篇报道的典型性，我们同样照录如下：

医院试行经济管理见效果 北京四十四家医院初步改变了看病、急诊、住院‘三紧张’状况

人民日报1979.12.09 第3版 作者：鲁南

本报讯　记者鲁南报道：今年以来，北京同仁医院、宣武医院、积水潭医院、儿童医院、复兴医院、隆福医院等四十四家区、县级以上的医院，改变过去那种只讲看病，不算经济帐的老规矩，试行经济管理制度。这些医院在实行国家定额补贴和不增加病人负担的基础上，从节约开支、增加收入中提成百分之四十的金额，奖励医疗态度好、工作成绩大的医务人员，调动了他们的积极性，初步改变了首都看病、急诊、住院“三紧张”的状况。

试行经济管理的医院，出现了人人关心医院经营情况的新气象。过去，医院进出药品没有数，买进多少，报销多少，造成一些药卖出没有收费，一些药没有真正用到病人身上，而是积压、变质、霉烂浪费了。今年，这些医院改革药品管理制度，药房、病房、门诊建立药品帐目，定期盘点结帐，堵塞了漏洞。北京儿童医院清理药库时查出了价值九万多元的帐外药品。隆福医院内科从药库清出了本院外科急需而又买不到的争光霉素。东城区中医院清理积压药品后，取消了三千七百多元的外购处方，连该院多年不见的贵缺药山萸、龟板、鳖甲、土鳖都找出来了，节约了开支，保证了医疗需要，增加了医院的正常收入。隆福医院职工自五月份以来，收存保管废旧药瓶，节约资金数千元。该院最近从这项节约中提出一部分奖励职工。同仁医院放射科的医务人员自己动手修复两台要报废的进口Ｘ光机，解决了该科长期设备不足的困难。复兴医院两部做基础代谢、脑血流图的机器损坏多年，最近也自力更生修复起来了。

这些医院在坚持考勤制度的基础上，给医务人员制订了工作定额，超过工作定额者受奖励。今年暑假，许多青少年希望到同仁医院眼科验光，该院眼科的医生护士利用星期日休息时间，为青少年服务。为了满足群众的需要，这些医院除个别科外，都取消了门诊限号，有的医院还延长门诊时间，增开节假日门诊。复兴医院除完成院内任务，还抽出二十七位医务人员，深入工厂、街道，为几十万群众进行防癌普查。过去住院相当困难，甚至有时病床空着病人也住不进去，现在，医务人员都想多收病人，多治病，增加医院收入。病房一空出床位，医生和护士就主动和住院处联系，要求收进病人。积水潭医院后勤部门搬进简易房，腾出办公室，增设六十张病床，改善了住院紧张的状况。

这些医院还把医护人员的服务态度和医护质量作为评奖的重要内容。对病人热情周到，认真负责，医疗效果好，受到病人及亲属表扬者，评奖时加分；服务态度不好，工作不认真，医疗效果差者，评奖时扣分。同仁医院神经内科护理班护理的大多数是瘫痪病人，她们发扬阶级友爱的精神，给病人洗脸、理发、擦澡、清洁口腔，帮助病人翻身，排泄大小便。护理工作做得细致周到，受到病人及亲属的表扬。上半年，这个护理班全体人员都得到了奖金。东城区中医院皮肤科发扬对病人负责到底的精神，给许多在该科治疗过的病人发函，了解病情和疗效，介绍新药和疗法。许多医院对各级医生的医疗效果作出规定：医生看过的病人，三次复查没有疗效，又没有向上级医生报告，算一次差错，评奖时扣分；主治医生、主任医生定期抽查下级医生写的病例和处治病情的效果，发现差错，及时纠正，失职者，评奖时扣分。

北京一批医院试行经济管理，初步改变了看病“三紧张”的状况。北京还将有更多的医疗卫生单位实行经济管理制度，进一步改善首都医疗卫生工作。(人民数据库资料)

从这篇报道中，我们可以管窥“医院实行经济管理”的一些内涵。我们要再一次说明的是，这时候的医院改革，还没有触及到医院的外部管理体制和内部治理机制的变革，仅仅是在医院内部的具体微观运营上，进行了若干有利于调动医务人员积极性的措施。尤其是，医院仍然实行“国家定额补贴和不增加病人负担”的原则。客观地说，这些有利于提高内部激励的改革措施，无论在何种体制下，都试有其必要性的。这也是和当时国有企业改革的逻辑一致的：在外部治理机制不变的情况下，在企业内部采取有限的微观激励措施。

我们来仔细考察一下这些措施的效果。如果把这些措施概括起来，就是两句话：一是增收节支，二是对医务人员个人进行经济激励。这些措施取得的效果：

首先，是加强了成本的核算，降低了医院内部的浪费和低效率。这一点无论从医院的利益来说还是社会的利益来说，都是有利的。甚至“建立药品帐目，定期盘点结帐”这些基础性工作，也被当作了改革的措施，这也反过来表明，在改革之前，医院管理的粗放。不管什么医疗体制下的医院，加强成本核算，提高资源的使用效率，都是有积极意义的。这一点我们应当予以肯定；当然，这方面的改革肯定有不够彻底的地方，例如，怎么有机制保障医院和医生一直有动力这么做？怎么保障医院加强成本核算、“增收节支”的同时，医院和病人的利益一致？“增收”不是违反病人利益，而“节支”又不影响医疗质量，这些问题，还都没有提上议事日程。不过，这个措施其实一直延续到了现在，“增收”一直是政府激励医院的不二法门。在1979年，由于改革的规模还不大，人民的购买力也相当有限，这方面的问题还不明显。甚至，对于存量的资源，调动其积极性，提高供给效率，还起到了缓解在当时十分严重的医疗供需矛盾的积极作用。而后来，一旦居民的购买力增加、医院的数量增多、盈利动机增强之后，医院的增收动机就不可避免的伤害到了患者和社会的利益。这是后话了。

其次，增加了医疗服务的有效供给。新闻中“医务人员都想多收病人，多治病，增加医院收入”就是生动的写照。这也成为今后20多年来，中国医院的普遍行为。当然，医院想多收病人，多治病，未必就是坏事，只要有健全的监管，严格的预算控制，有代表患者和医院集体谈判的第三方，以保障医院的盈利动机不至于损害病人利益，那么医院想多收治病人，其实是好事。例如，英国的国家卫生拨款是拨给地段卫生局或者家庭医生，医院通过收治病人，来获取国家的卫生拨款，同时，地段卫生局或者家庭医生负责分配资金，他们要协助病人做出选择并代表病人监管医院。但是，我们至今为止尚未建立类似的监管和筹资体系。因此，在这种病人和医院一对一进行交换的情况下，病人的谈判能力大大弱于医院，医院如果有动力“多治病，多挣钱”，就有许多机会对患者造成伤害。“病房一空出床位，医生和护士就主动和住院处联系，要求收进病人。”这显然是不符合医疗规律的。这句话和1965年卫生经济学家Shain发现的现象十分一致：他对美国的研究发现，一个地区的人均床位数越多，那么住院病人的平均住院天数就越长，也就是说，医院里只要有病床，医生就有办法让病人来住。他把这种现象称为“供给者诱导需求”。

“供给者诱导需求”也是今后20年中国医疗领域的普遍现象，我们后面会看到形形色色的这类故事。不过，至少在1979年，医疗供需的缺口还很大的情况下，我们还是应当从正面来看待这一激励的作用。

今天的不少批评者把医疗卫生改革失败的“始作俑者”归纳到钱信忠头上，归结到“用管企业的办法来管理卫生机构”这句话。不过我还是始终认为，我们不应当苛求前人。尽管后来相当长时期的一系列改革措施，都是这个思想的延续和演绎，但是，至少在当时的状况下，医院的微观效率低下、供给不足是主要的矛盾。用管企业的办法来管理卫生机构，激活了医院和医生，激发了他们的创造性，这是其积极意义。真正需要检讨的是，我们后来的放权放过了头，并且没有及时建立完善的监督和筹资体制，以至于使得医院的机制越来越活，“企业性”越来越强，走到了物极必反的路上。另外，市场化的改革尽管大大增加了医疗成本，加剧了不公平，但是同时使得中国的医疗卫生事业获得了空前的发展，医疗资源大大丰富，这些，是进一步开展医疗改革的宝贵基础。历史总是在螺旋中前进的。

 

 

 

 伟大领袖和导师毛主席生前号召：要除四害，讲卫生，在一切可能的地方，基本上消灭老鼠、臭虫、苍蝇和蚊子。这个号召我们一定要实现，我们也一定能够实现.
 ——人民日报评论，1978年9月22日
 
 之所以我们要从1978年开始讲医改的故事，最重要的原因就是，这一年是中国改革开放的元年。这年的12月，具有划时代意义的中共十一届三中全会在北京召开，会议做出了“把党的工作重点转移到现代化建设上来”的重大决策。以这一年为标志，中国经济走上了激烈变革和迅速腾飞的轨道。
 今天，中外学者都以“市场化”或者“市场取向”的改革来定位发轫于1978年的这一场变革。在近30年的改革进程中，市场的伟大力量使中国人迸发了不可数计的激情和活力，而随着改革的深入，人们也以越来越多的精力来关注市场的缺陷和不足，市场，究竟是洪水猛兽还是包治百病的良药，这一争论自改革开放以来就从未停止过。在参加争论的人们当中，有的是出于自己的信仰和理想，有的是出于学者的良知和理性，有的是出于自己的部门和利益，当然也不乏机会主义分子。为了认识清楚“市场”，许许多多的人付出了精力、汗水、聪明才智，甚至有人付出了生命的代价。其中一个典型的例子是，1992年10月12日，中国共产党第十四次代表大会在北京人民大会堂召开。就在那一天的深夜，一个身影从北京大学一间教室的窗口上急坠而下，重重地摔在了满是小石子的硬地上。他是北京大学经济学院资料室主任、副研究员、硕士研究生指导教师、经济学院资料室和行政系统党支部书记解万英。值得注意的是：在窗户旁边的一张书桌上，放着一本《求是》杂志，杂志封面上部的空白处，死者用圆珠笔写下的“共产主义必定胜利”八个字赫然在目。“十四大”召开的当天，他如坐针毡，心急如焚，从收音机里听完“我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制”的政治报告后，在教室中呆坐一夜，左右环顾，思前想后，倍觉凄怆，面对无可挽回的绝望夜空，终于毅然决然地为自己的信念和理想挺身殉道了，时年53岁……

 虽然这是一个极端的事例，但确实折射出，关于“市场”的是是非非，在多大程度上冲击和改变着中国人的观念和思想。同样的，我们也将会看到，关于“市场”的是非功过这一场旷日持久的争论，也深刻的影响了和影响着中国医改的进程。在围绕医改的一场场争论中，同样演出了一幕幕形形色色的历史活剧。而且，由于医疗卫生市场本身就比一般的市场复杂，关于这个领域的争论，又远非“市场不市场”那么简单，那么一目了然，这里面的故事要精彩得多，丰富得多，也让人头疼得多。
 
 不过，先回头来看看1978年，虽然十一届三中全会开启了市场化的大门，但是寻遍十一届三中全会的讲话、报告和决议，根本不见“市场”二字的踪影。这次会议花更多的精力来解决的，还是今天我们看来属于“务虚”的问题，例如，“讨论了文化大革命前遗留下来的某些历史问题”，“进一步继承和发扬毛泽东同志所倡导的马克思主义学风”，“健全党的民主集中制”等。当然，后来的历史证明，这些措施确实为经济上实施市场化取向的改革扫除了障碍，创造了途径。
 这次全会的报告和决议，也没有提到卫生工作。甚至，作为一次“把工作重点转移到经济建设上来”的会议，也没有拿很多的篇幅来讨论经济问题。除了讨论农业问题和国民经济计划之外，唯一具体的阐述经济问题的，是下面这一段话：
 
 “会议指出，现在我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中，应该有领导地大胆下放，让地方和工农业企业在国家统一计划的指导下有更多的经营管理自主权；应该着手大力精简各级经济行政机构，把它们的大部分职权转交给企业性的专业公司或联合公司；应该坚决实行按经济规律办事，重视价值规律的作用，注意把思想政治工作和经济手段结合起来，充分调动干部和劳动者的生产积极性；应该在党的一元化领导之下，认真解决党政企不分、以党代政、以政代企的现象，实行分级分工分人负责，加强管理机构和管理人员的权限和责任，减少会议公文，提高工作效率，认真实行考核、奖惩、升降等制度。采取这些措施，才能充分发挥中央部门、地方、企业和劳动者个人四个方面的主动性、积极性、创造性，使社会主义经济的各个部门各个环节普遍地蓬蓬勃勃地发展起来。”
 
 从这段话可以看出，至少截止到1978年年底，中央决策层对经济体制存在问题的认识，一言以蔽之，是“集权”，而对应的政策建议，就自然是“放权”。整个80年代的改革的主要脉络，其实就是围绕着“放权”两个字展开的。不管是农村的家庭联产承包责任制，还是城市的企业承包、厂长负责制，甚至政治领域的“党政分开”，无不是围绕着“放权”这两个字展开的。

 相比于计划经济时期（其实，应当说成是“长官指令性的计划经济”可能更为合适），政府对企业一切管死的做法，“放权”确实大大激发了个人和企业的活力。农村联产承包责任制的成功和城市企业改革的成功，使得决策者们相信，只要放权让利到位，企业和个人的活力就能被源源不断地激发出来，这在冥冥之中倒也契合了新古典经济学中福利经济学第一定理的说法，以个人利益最大化为目标的理性人，在自由竞争的市场上，便能通过“看不见的手”实现社会各尽所能、各取所需，达到社会利益的最大化。与此同时出现的另一个现象是，由于当时国有企业还属于改革的政治禁区，因此，在企业改革中出现突破的往往是国有企业力量薄弱的地区，出现的大量机制灵活的私营和民营企业。在国有企业改革尚未进行的情况下，这也造成了“一私就灵”或者“一放就灵”的错觉。

 这种错觉实际上给中国的企业改革带来了一些麻烦。更加要命的是，当这些看起来对企业“屡试不爽”的规律被生生的套用到医院改革上的时候，带来的麻烦就更需要仔细说说了。我们先在这里点出，1978年和后来相当长的一个时期，“放权”成为中国经济改革的主旋律，卫生改革同样也是遵循这这一“主旋律”而渐次展开的。
 
 当然，这些还都是后话。1978年，对于中国的医疗体制改革来说，基本还处在“拨乱反正”，或者说徘徊和酝酿的阶段。卫生工作是知识分子集中的领域，也成了“文化大革命”的重灾区。“文化大革命”已经过去了两年，但是批判“四人帮”的活动还在如果如荼的进行。

 虽然1978年对于医疗改革来说，没有什么值得记录的具体措施，仅仅有一个象征性的“元年”的意义，但是，这一年的卫生工作绝不是乏善可陈，这一年的卫生工作，倒是那几年中比较可圈可点的一年，这一年的亮点在于——爱国卫生运动。虽然，在旷日持久的争论中，各方对于公共卫生的定位没有多大分歧，但是，回顾这一年甚至新中国成立以来公共卫生运动的发展，可以使我们从一个更高的角度来看待卫生工作的属性和地位。

 关于这一年的卫生工作，最权威的指导思想自然是当年的《政府工作报告》。华国锋在这年2月召开的第五届全国人民代表大会第一次会议上所作的《政府工作报告》的第四部分“繁荣社会主义科学教育文化事业”当中，是这样规划这一年的卫生工作的：
 
 卫生工作要继续坚持把重点放到农村去的方针，办好县、社两级医院，巩固和发展农村合作医疗事业，提高赤脚医生的医疗水平。同时，认真做好城市和工矿企业的医疗卫生工作。切实加强城乡医院的领导，整顿管理制度，提高医疗和护理质量。重视妇幼保健工作。积极培养医护人员。加强医疗卫生的研究工作，用先进技术装备医疗卫生机构。贯彻预防为主的方针，广泛开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动。坚持中西医结合的方针，努力创造中国的统一新医学、新药学。积极开展群众性的体育活动，增强人民体质。加强体育运动队伍的建设，努力攀登世界体育高峰。
 
 这段指导思想基本继承了新中国成立以来确定的医疗卫生工作四原则——面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。关于医疗卫生体制改革，还没有任何的方针出台。不过，值得注意的是，“用先进技术装备医疗卫生机构”这时正式提出，并且成为了此后20多年，中国的医疗机构或者说成是城市地区医疗机构奉为圭臬的准则。到20多年后的今天，中国已经成为世界上各种先进的医疗设备仪器的集中地，各地医院纷纷上马高新技术设备，已经成为一道“靓丽的风景线”，并且成为推动中国医疗费用高涨的重要原因。当然，对这个问题应该怎样看，历来有不同的观点。经济学家往往倾向于认为，病人和医院之间是存在信息不对称的，医院之间靠引入高进技术设备作为自己能力和实力的信号，以吸进病人，但是，医疗技术的所谓“边际收益递减”规律体现得十分明显，很多设备是没有必要使用的，而医院为了弥补成本，势必要通过各种办法“忽悠”患者使用这些设备，卫生经济学上称之为“供给者诱导需求”；而医生往往认为，医疗技术的进步是永无止境的，即使患者花钱买个放心，也是好的。后面我们还将仔细讲述这方面的故事。

 言归正传。1978年，卫生领域最重要的事件之一是，爱国卫生运动委员会重新成立。人民日报以“华主席、党中央批准 重新成立中央爱国卫生运动委员会”的题目进行了报道。
 
 新华社北京四月七日电  华主席、党中央批准，重新成立中央爱国卫生运动委员会，由中共中央副主席李先念任主任委员，陈慕华、谷牧、康世恩、康克清、杨勇、江一真、张汝光任副主任委员。
 委员有：钱信忠、黄树则、马纯古、黄作珍、杨静仁、吕剑光、程子华、何康、李奎生、孙晓风、陶涛、张季农、夏之栩、刘建章、郭建、任泉生、程宏毅、刘复之、李琦、王猛、曾涛、安文一、顾文华。”
 
 同时，当天的人民日报还发表了社论“把爱国卫生运动广泛地开展起来”，社论指出“生产工作忙，卫生顾不上。这样把卫生运动同生产建设对立起来，是不正确的。” “卫生工作同生产建设的关系是互相促进的关系。从生产出发，结合生产，为生产服务，是开展爱国卫生运动的一贯方针。”这些看起来是套话的朴素观点，却在接下来的二十多年中，或多或少的被人们忽视或淡忘，以至于我们今天再读起来，别有一番感慨。

 李先念是当时的中共中央副主席、国务院副总理，自此以来，中央爱国卫生运动委员会的行政级别一直维持在这个层次，现任主任是中共中央政治局委员、国务院副总理吴仪。

 有些人在第一次听到“爱国卫生运动”这个词时会发笑，“卫生”怎么也和“爱国”联系在了一起？诚然，这里不可避免的带有新中国成立后那火热年代一切和政治挂钩的色彩，但是，其实这里更有相当深刻的历史背景。新中国成立以来，大大小小的运动我们搞过无数次，但是，其他各项运动都已成为历史，只有爱国卫生运动一直延续到今天，并曾一度被提到政治任务的高度。其历时之久、参与人数之多，在新中国的历史上恐怕是绝无仅有的。并且，能够冠以“爱国”两个字，把运动的性质和意义提到如此高度的，除了爱国卫生运动，恐怕也找不出第二个。

 让我们简单回顾一下历史[ http://www.01066.com.cn/archiver/tid-1481.html]。

 1950年，中国掀起了“抗美援朝，保家卫国”的热潮。1952年1月4日起，美军对朝鲜及中国东北、青岛等地连续施用细菌弹，投掷苍蝇、蚊虫、蜘蛛、蚂蚁、臭虫、跳蚤等30多种带菌昆虫，以及蝙蝠、老鼠、青蛙、死鱼、树叶、棉花等多种带菌媒介物，在辽宁、吉林、黑龙江3省34个县、市传播了鼠疫、霍乱、脑膜炎、回归热及斑疹伤寒等病原体。中央人民政府发起了反对美帝细菌战，进行灭虫、消毒的防疫运动。同年，毛泽东发出号召：动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争。国务院于1952年3月14日召开政务会议，决定成立以周恩来为主任委员的中央防疫委员会，领导和组织反对细菌战工作，全国城市和乡村迅速开展以消灭病媒虫害为主要内容的卫生运动。

 1952年底，中共中央将中央防疫委员会更名为“中央爱国卫生运动委员会”，各媒体将这一广泛的群众卫生运动称为“爱国卫生运动”。
 通过爱国卫生运动，消灭了天花等疾病，基本消灭和控制了鼠疫、黑热病等疾病，大大减少了血吸虫病、疟疾和其他传染病。1958年毛泽东听说江西余江县根除血吸虫病的消息后，写下了名篇《送瘟神》。      

 北京市爱国卫生运动委员会于1952年3月召开卫生宣传大会，8月展开大规模清洁扫除运动，彻底清除故宫垃圾。同月，在《调查美国在朝鲜和中国的细菌 战争事实国际科学委员报告书》中称：“一、街道、公园、广场和商店极为清洁整齐；二、几乎完全没有苍蝇和蚊子。”首都展开大规模卫生宣传活动，仅卫生宣传员达4700余人，30余个卫生宣传队分赴各街道、农村，中央戏剧学院在街头演出消灭苍蝇活报剧。

 北京市街道清扫工作实行地段保洁制度。1956年在天安门东西横贯的街道上，实行夜间用机械车辆冲刷。1957年，市公共卫生局还颁布了《关于改进公共场所和街道上乱扔冰棍纸筷的办法》，制作了大批果皮箱分配各大小街道。1952年在爱国卫生运动中，北京清除了多年积存的垃圾268000立方米。1963年8月，北京市人民委员会召开会议，决定每年在“五一”、“十一”和春节前夕开展一次清洁卫生突击活动，并进行检查评比。

 “文化大革命”初期，爱国卫生运动委员会撤销，工作停滞，城市卫生状况下降。1969年7月8日，周恩来总理重申开展爱国卫生运动，要求“全国城乡 各地要年年在春初夏季搞一二次，定为常例，不再废除。”1978年4月7日，中共中央、国务院决定，重新成立中央爱国卫生运动委员会，并发出了《关于坚持开展爱国卫生运动的通知》。通知指出，爱国卫生运动是移风易俗、改造国家的一场深刻革命。

 爱国卫生运动走过了几十年的曲折历程， 为国家富强和社会发展做出了巨大贡献。至今，一些年纪大的人说起当初热火朝天的爱国卫生运动，仍然是激动之情溢于言表。《中国医药报》2005年4月11日发表的下面一篇文章，生动地描述了这种情景。
 
 回忆那热火朝天的时代

 《中国医药报》2005年4月11日

 4月份是“全国爱国卫生运动月”。提起爱国卫生运动， 年纪大些的人都会十分动情地向你讲述过去全民动员搞卫生、除四害的情景。
 那时候，机关、厂矿、学校、街道经常号召人们开展各项卫生活动， 并且有一系列的检查和评比措施。比如打苍蝇，人们要把打死的苍蝇装在小瓶子里上交，学生交给学校，工人交给工厂，退休及无职业者要交给居委会，以证明自己的“战绩”。打老鼠，要交老鼠尾巴，等等。
 退休职工张老先生还记得， 五六十年代的时候，上级号召熏蚊子，于是，家家户户都找些木柴之类的能烧的东西，把“六六粉”之类的杀虫药撒在上面，然后点燃。那时的人们不懂得这样会污染环境。家家户户同时行动，放眼一望，四处烟雾弥漫，十分壮观。张老先生说，大家一起行动，让蚊子无处可逃。“打”麻雀（当时麻雀被错定为“四害”之一，属于消灭对象），实际上不是“打”,而是敲，家家户户把锅碗瓢盆拿出来敲，让麻雀不敢落，哪里有麻雀要落，下面的人就敲，把麻雀吓走。麻雀长时间飞行，得不到休息，会被累死、饿死。一位退休工程师说，她曾经亲眼看到有的麻雀飞着飞着就掉了下来（^_^）。
 这位姓张的工程师说：“那时候比现在抓得狠，声势很大，而人们的卫生意识和自觉性也强，只要上边一号召，家家户户闻风而动，全民行动，而且常年搞，工厂里、街道上还搞评比，做得好的奖红旗。不像现在只管‘自扫门前雪’。”张工程师说，那时候的卫生是靠大家共同动手，平时是家家户户轮流值日。那时候大家住的是大杂院，在大院门口挂个小木牌，谁家值日就挂谁家的牌子。轮到谁家值日，家里人便扫院子、扫厕所。街道还经常开展大扫除，每逢这种时候，家家户户都翻箱倒柜、翻盆倒罐地大搞卫生，清理杂物、死角。
 退休职工关大妈说，那时候各单位都有爱国卫生运动委员会（以下简称“爱卫会”），基本都是书记、厂长等一二把手兼任主任，受上级爱卫会领导，机关、学校都是如此。工厂的车间里设有生活委员，职责中就包括爱国卫生工作。科室、班组都有相应的负责人。工会主席、团委书记、车间主任、书记、厂长等都是厂爱卫会的成员。单位里每周检查一次卫生，宿舍、办公室都在检查之列，不合格的扣奖金。车间内小组评优时，爱国卫生工作也是考核内容之一，这项工作不合格的不能评优。此外，街道、企事业单位还通过自编自演文艺节目来宣传爱国卫生运动，节目有快板、小合唱、活报剧（类似于现在的小品）、三句半等等，工矿企业都这么搞，爱国卫生运动热火朝天，很有声势。
 
 爱国卫生运动，是我国在经济发展水平还比较落后的情况下，通过发动群众广泛参与来实现公共卫生治理的一种有效手段。无独有偶，这种十分具有中国特色的模式，居然和当前最前沿的公共卫生改革措施异曲同工。2006年英国卫生部发表的报告《Our Health, Our Care, Our Say》，其核心就是在公共卫生干预项目的实施过程中，要充分发挥居民和主动性，要使得居民广泛地参加到公共卫生干预措施中来。
 世界上，也没有哪个国家把公共卫生事业上升到和“爱国”息息相关的高度。医疗卫生，其实可以分为以治病为目的的“医疗”和以预防保健、公共卫生等为内容的“卫生”两大范畴。卫生经济学研究认为，以治病为目的的医疗服务，在促进人的健康改善方面起的作用只占不到10%，而起到更大作用的，是环境、饮食、生活方式等属于公共卫生的因素。因此，从这个意义上说，1978年，中国开始充分的重视公共卫生事业，具有十分重要的象征性意义。后面我们还会看到，在市场化取向的改革中，实际上公共卫生一度被淡化，甚至淡化到了边缘化的地步，这一段弯路，在2003年SARS中暴露无遗，而同样是SARS这一场公共卫生灾难，直接推动了中国新一轮医改的萌发。
 1978年，以爱国卫生委员会重新成立为标志，还有一系列的事件，都标志着公共卫生事业已经重新受到了重视。
 1月，南方十三省市自治区防治血吸虫病工作会议举行，会议要求到一九八五年基本消灭血吸虫病和疟疾等病；
 4月，国务院通知各省市自治区革委会和国务院各部委提出坚持开展爱国卫生运动六项要求；
 4月，烟台地委带领全区人民开展爱国卫生运动，把卫生工作纳入工业学大庆、农业学大寨的规划，全区城乡出现生产、卫生双跃进的新景象。深入揭批四人帮关于诬蔑“搞爱国卫生运动是给走资派脸上贴金、是只抓小事，不抓大事”；
 10月，中共中央南方十三省、市、自治区血防领导小组于十月三日下午在上海召开大型座谈会，隆重纪念毛主席《送瘟神》诗篇发表二十周年，学习华主席为血防工作的题词。
 值得一提的是，1978年4月，《国务院通知各省市自治区革委会和国务院各部委 提出坚持开展爱国卫生运动六项要求》的新闻中有这么一段话：“伟大领袖和导师毛主席生前号召：要除四害，讲卫生，在一切可能的地方，基本上消灭老鼠、臭虫、苍蝇和蚊子。这个号召我们一定要实现，我们也一定能够实现。”可是直到今天，我们也不能说这个目标已经实现了。
 
除了公共卫生之外，这一年的卫生工作重点还包括计划生育、赤脚医生、提高医疗质量等。1978年的卫生工作和卫生体制改革，总的基调是从文化大革命的破坏中恢复和发展，这一年并没有明显的改革措施。然而，随着这一年年底十一届三中全会的召开和大江南北的春潮涌动，卫生改革的雷声也开始隆隆作响。在接下来的1979年，城市的经济体制改革还基本没有起步，农村的家庭联产承包责任制也才刚刚推广，整个经济体制的改革还处于小心翼翼的探路阶段。而卫生改革却以积极的姿态出现在了人们面前。

 

前面已经说过了患者、医生、医保的行为，并且简单交代了一下公立医院的来历。写到这里，我又体会了一遍医疗卫生体系的复杂，因为各个系统之间的联系太复杂了，讲一个问题的时候就会牵扯出很多其他的问题。

本来是打算讲完医保讲医院的。后来想了一下，还是先讲政府的职能，才能够更清楚地把医院说清楚。

为什么呢？因为在医疗卫生体系的角色当中，大家最熟悉的是医院，直接能接触到的也就是医院。医疗卫生系统的所有问题，都是从医院里表现出来的。所以我们只有把除了医院之外其他系统的情况都交代清楚，才能把医院说清楚。

好，除了医院之外，还有一个角色没有讲——政府。

政府角色的问题，其实不仅仅是一个学术问题，更重要的是一个政治问题和价值选择的问题。我们争取先从技术问题入手。

★★外部性★★

政府能够起作用的第一个问题，叫做“外部性”。

学过经济学的同志已经很熟悉这个概念了，所谓外部性，就是你从我做的事情中得到了好处，但是你没有付给我钱。比如，老周在山上打猎，结果顺便帮山下的农民除了虎害，这里打猎就是一种有正外部性的行为。或者你从我做的事情中受到了损害，但是没有得到我的货币补偿。比如，老周在山上打猎，结果枪声把山下的小孩吓哭了，落下了一个忧郁症或者枪声恐惧症的毛病，但是老周没有帮助付医药费，这就是负外部性。

外部性确实是一个问题，有时候是需要解决的。比如，如果老周总是把小孩吓哭，而又不赔钱，那么老周就不会良心发现，停止打猎，这样最后的结果就是这个山下所有的小孩都得了忧郁症。用经济学上的话说，资源配置出现了问题。

外部性的解决办法，大致有两种。一种是，双方自行谈判。谈判的前提是，外部性造成的危害、以及是谁造成的，要能够界定清楚。在我们的案例当中，这个村子的村长可以和老周来谈判，要求老周支付一笔赔偿。如果这笔赔偿小于老周打猎的收获，但是又大于小孩被吓抑郁的损失，那么这笔交易就能够达成。

当然，在很多情况下，这种办法是行不通的。首先，谈判是有成本的；其次，有时候外部性问题涉及的不只一两个人，比如，如果有一万个猎人上山打猎，同时把山下的一万个小孩吓出了抑郁症，那么这个谈判可就老鼻子难了。比如，老周可以说，小孩是老林吓哭得，老林可以说，小孩是老宋吓哭的….而且还不说这两万个人坐到一起开会就基本是不可能的。

所以，在这种情况下，政府可以通过一些办法来解决，比如收税，上山打猎一次收10块钱，然后把这些钱用来给抑郁症的孩子买药；再比如，政府对于上山打猎发放执照，并且控制执照的数量，使得上山打猎的人数不要多到把孩子吓出抑郁症来。

★★能够传染的抗药性★★

上面说了外部性的概念。不过，学过经济学的同志也不一定说得上来，在医疗卫生领域有哪些外部性。

最简的例子是传染病。我得了传染病，你住在我的隔壁，结果传染了你，这是外部性。所以从古代开始，各国政府都把防治传染病作为政府的职能。你自己得什么病不治都不要紧，但是传染病不行。我记得《再造病人》上有记载，民国的时候，那时候还没有卫生局，派警察去满大街的打疫苗。那年头估计也没有接种卡，警察怎么办呢？就守在茶馆里，每天抓住去茶馆喝茶的人打上一针。

打疫苗也是有外部性的，比如，如果我周围的人都打了疫苗，我基本上不打也没关系，因为我周围的人都不会生病，所以也就不会传染我。

所以，我从上中学开始，学校里打疫苗我一般是不参加的。实在逼着打，我就谎称自己过敏。因为疫苗行业和药品一样，有很多潜规则，疫苗卖的都很贵，所以十几年下来我省了不少钱。

当然，这么做是要经过详细调研的，绝对不能意气用事。我之所以不打，是因为我能保证我周围的人不会生病。我这种现象，叫做“搭便车”，搭便车的人少，没关系，但是不能大家都像我这么想，那样的话就麻烦了。另外，如果不能保证安全的，或者自己有可能携带病原体的，就不能开这种玩笑。比如，我被狗咬过两次，每一次我都以迅雷不及掩耳之势去打了狂犬疫苗，而且一针不少。

好，下面要说的是，如果生的不是传染病，我自己看病吃药，这种行为有没有外部性？

很多人认为，面向个人的医疗服务是私人品，因为（不考虑伦理、感情的因素），个人看什么病、吃什么药，看起来和别人没有关系。

错误。实际上，个人看病吃药有很大的外部性，并且，这种外部性是如此的严重和普遍，几乎我们每个人都在深受其害。

这种外部性，来源于很多病毒所具有一种性质——抗药性。

我来简单解释一下什么叫抗药性。病毒是有生命的，也是会传宗接代的。病毒也有很强壮的和很孱弱的。好，当我们吃了药物之后，虽然把大多数病毒杀死了，但是那些最强壮的病毒留了下来。他们擦干同伴的血迹，又挺起胸膛唱着歌“我们是害虫，我们是害虫”，然后他们生的小病毒就是更加强壮的病毒。这时候再被药灭掉，又剩下的是更加强壮的病毒。

所以，人吃药的一个后果是，把身体里的病毒和细菌培养的越来越强壮。如果一生病就用很好的抗菌素的话，结果就是病毒越来越强，最终要使用的抗菌素档次要越来越高。

如果只是这样的话，也没有什么。但是更加可怕的是，抗菌素的研发周期，比病毒的变异周期要长。要就是说，等人类哼哧哼哧研究出对付新一代病毒的抗菌素的时候，这一代病毒的儿子、孙子都已经成长起来了。

诗曰，长江后浪推前浪，一代更比一代强。

说到这，你还会问，这也是个人自己的事情啊，怎么会影响到别人呢？

因为，病毒和细菌是没有国界的。他们是运动的。他们可以从一个人身上跑到千千万万人身上。

我以前曾经有一种错误的想法（后来我非常荣幸的得知，卫生部的高强部长夜曾经有过类似的错误想法）：“我不吃药，总不会有抗药性了吧？”

错误。抗药性是对一个人群来说的，你不吃药，但是你周围的人都在用抗菌素，那么你身体里的病菌肯定也在更新换代了。

所以，每当我在医院里看到一排一排输抗菌素的病人的时候，我就会对他们和他们旁边的医生怒目而视。我就会想到，他们身体里的病菌被告当抗菌素培养的身强体壮，然后雄赳赳气昂昂的向我走来….

怎么解决这个问题？

谈判是不行的。第一，我没法证明我身体里的细菌有多强壮；第二，即使能够证明，也没有办法找到这些细菌是从谁身上跑过来的，细菌也不办护照，第三，即使能够找到，还要继续找细菌的爹娘是谁，这年头许多人类还搞不清楚这个问题的时候，细菌就更搞不清楚了。

所以，很多国家的政府都会出台抗菌素的诊疗规范，一般情况下，能用低档的抗菌素就用低档的。

可怕的是，咱们国家正好反过来。我记得小时候感冒的时候，医生一般会先不给开药，让回家猛喝开水。如果过几天还不好，就给开半片SMZ或者土霉素（小时候我一直以为是吐霉素，所以吃到嘴里就要吐，因为很苦），再过几天还不行的话，再给开青霉素。

加一条科普：

抗生素的无奈

最近有几个病例将我困扰。

病例1：患者男性，78岁，糖尿病，脑干梗死，住院后脑梗死治疗后稳定，血糖也正常。可是因为饮食不卫生引发急性胃肠炎，按常规应用奎诺酮类抗生素效果差，于是联合其他抗G—菌的药物，注意饮食，可是效果不好，应用一周后不能控制病情，做大便培养出的结果竟是青霉素族，头孢类，奎酮类都耐药，让我感觉非常吃惊，请消化科会诊，他们说现在有一个清洁洗肠机可以用一下，可以试试。于是让病人去反复洗肠几次在配合头孢四代抗生素才可以控制。

病例2：患者男性，40岁，急性扁桃体炎。扁桃体化脓，应用青霉素一周无效，先锋霉素V一周无效，菌必治三天后症状好转可是查体发现扁桃体上仍有脓苔，于是联合奎诺酮三天效差，于是，停用上述抗生素，应用阿奇霉素后才完全控制病情。

我曾经和呼吸内科、消化内科的医生沟通，他们也是无限感慨，现在抗生素耐药的速度之快，确实令人吃惊，青霉素已经几乎全面耐药，头孢类二代三代也几乎全面耐药，而头孢四代临床抗菌效果也不是太好，奎诺酮类药物耐药速度更快，更有甚之，有时比较高级抗生素——泰能也常常面临无效的结果。临床医生在应用抗生素的时候常常无所适从，一个普通的急性胃肠炎，上呼吸道感染都束手无策，用不好还要来个菌群失调，结果更难接受。用一个医生的话说，“现在的抗生素不能杀灭有害菌，却常常杀灭正常菌群”。我们国内的抗生素耐药率是如此高，已经达到了85%以上，这是一个惊人的数字。而在欧洲，抗生素的耐药率是30%，美国更低，只有10%，这都与他们严格遵守抗生素的应用原则息息相关。

纵其结果，我们现实中抗生素的耐药原因是多方面的。

一、医生是抗生素耐药的直接制造者。太多的医生在滥用抗生素，无原则地联合应用，不做药敏实验就随意应用抗生素，当然药敏实验不能做责任不完全在医生，太多的病人不能接受等待药敏结果再用药也是一个重要原因。

当然，对于那些社区医院、诊所医生来说，更是滥用抗生素的“基地”，太多的社区医生因为水平有限，根本不了解抗生素的适应症和抗菌谱，所以随意选择抗生素，让太多的不需要应用抗生素的疾病遭遇抗生素。

而那些高级的大医院也好不了多少，太多的医生为了抗生素的暴利，随意更改抗生素，不够疗程，不遵循抗生素的治疗原则，说穿了是“明知故犯”。我学习时，呼吸科的教授在台上给我们讲“抗生素的合理应用”，台下进修学习的呼吸科医生跟我讲，这些教授给我们讲的很动听，其实最滥用抗生素的就是他们，随意更改抗生素，随意停药，换药。听了真是令人悲哀。

所以，抗生素的耐药发生，医生有着不可推卸的责任。

二、病人随便应用抗生素也使抗生素的耐药率持续上升。几乎每一个人生病时都会自己先选择抗生素，好了就算撞准了，不好再去就医，这个过程已经造成了好多的细菌耐药。

三、体制的问题。

在我们国家，抗生素是处方药，可是好象没有人在遵守处方药的规定，几乎任何一家药店都可以随意卖抗生素。这就给抗生素的滥用提供了良好的环境。

国家不断让抗生素降价，名义上是为了减少“回扣”，减轻患者的负担，可是不能根本解决问题。好多的抗生素降价后，药厂面临不能在临床上应用的问题。而且因为降价，药厂常常不能解决原材料昂贵的问题，所以一些降价药物，质量也产生了很多问题。我们临床医生在应用的过程中，同一种药物，在降价后疗效确实也降低了很多。

四、护士的问题。说起来这个问题，护士小姐一定觉得自己很冤，她们又不给病人开处方，怎么他们也与抗生素耐药有关了？她们在给病人注射的过程中，需要把注射器的气体排出来，就需要排掉一些药物，排掉的药物有时随意地排到地上，这个过程也是一个严重产生耐药菌的过程。

抗生素的耐药问题是一个很棘手的问题，我们一些临床医生有时感慨地说，再下去十年，是否人类还可以坚强地与细菌做斗争，真是难以预料。现在有很多的疾病如病毒感染，SARS，病毒性肝炎，爱滋病，我们毫无办法，如果我们再对细菌束手无策，那么人类灭亡的时刻恐怕就不远了。

所以，我们一定要努力注意不要滥用抗生素，让抗生素和细菌作战的能力强一些，我们人类可以更健康一些。我们也要注意平日的锻炼身体和饮食营养平衡，不要随意让疾病缠上身，那样可以健康快乐地生活。

http://hdydlia.bokee.com/viewdiary.18018878.html

　如今我国已重视这一问题，卫生署、乃至于健保局对于医师抗生素的使用都有严格规范，对于民众的建议则是以下的“三不政策”：

　　(一)不自行购买--抗生素是处方药物，不要自己当医师，有病一定要去看病！

　　(二)不主动要求--抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效，这就需要专业的评估。如果是感冒就医，有百分之九十的感冒都不是细菌感染，而且抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开立抗生素。

　　(三)不随便停药--抗生素治疗针对不同的细菌及目的，有一定的疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要乖乖地按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起。　　抗生素抗药性对全民健康是一大威胁，需要医界及民众共同努力达成减量及合理的抗生素使用之目标，我们才能享受在有感染症时、有抗生素可以救命的善果。

 

 本篇为转载的案例

商业医疗保险内藏玄机  2006年01月07日15:02 　 新民晚报

 　“我中奖了！”董姓患者苦笑着说，原来他得的病在医疗保险条款上是生前无法得到赔偿的。董先生被确诊为“急性坏死性胰腺炎”，但购买的重大疾病险上却标明：必须同时具备肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构等四项才能获赔，而专家表示，符合这四项还不死的几率和“中奖”差不多，想在生前得到赔偿是不可能的。对此，董先生愤而将保险公司告上法庭。

 

玄机一 兜售时包罗万象 买下来严重缩水

 　　笔者看到一份保险单，发现保单的涵盖范围非常“广”，几乎囊括了所有重大疾病；如急性心肌梗塞、恶性肿瘤、肢体瘫痪、严重脑中风、暴发性肝炎、冠状动脉搭桥手术、脑部良性肿瘤……为什么还会难索赔呢？

 　　对此，一位对比过多份保单的医学专家表示：“这是人们常遇到的买医疗保险的误区，兜售时看上去是什么大病都能保的大‘蛋糕’，但理赔时就会发现保单存在‘严重缩水’。”他指给记者看：“保险人员往往在劝说购买时会指出合同中有诱惑性的前面款项，如常见疾病高血压、冠心病、脑中风都包括进去，因而人们容易动心，但再看看这些大类别疾病后面的病种，就会发现端倪，像冠心病细分有很多种，而其中可能有几种不能保，另外几种才保……这样一来，限制后的范围就很小了。”

 

玄机二 信息极其不对称 专业术语难理解

 　　一位已购买保险的消费者请教完医生后叫苦不迭地说：“我哪知道不能保的‘原位癌’包括差不多所有肿瘤，他根本没告诉我啊！”“简直像天书，我都难看懂，实在太专业、太复杂了。”一位工作多年的普外科医生表示，重大疾病保单多是跨学科的，内科、外科等统统包含在内，而且术语非常多，专业化程度太高，医生都难以掌握，更别说普通消费者。

 　　他说，保险公司有很多专业的医学院校毕业人才，而且有一个庞大的精英专家顾问团，在开设某种险单前，他们对该专项险单的诊断指针设定和治疗指针设定都是经过反复权衡、计算的，以保证保险公司的“风险”小、“范围”小。“而普通消费者在医学上再怎么钻研也不可能和一个专业团队相比，所以保险公司与消费者处于医学信息极其不对称的局面，当然是消费者比较被动。”该医生说。

 　　保险人士 投保指望获利 公司岂不倒闭

 　　“如果每一个投保人投保保险，都希望获得高于自己所缴纳的保险费赔偿金的话，那么保险公司不就成慈善机构了，保险公司岂不都得倒闭？”一位从事保险行业多年的业内人士接受采访时指出：“据我所知，现在经营重大疾病险的风险特别高，因为它的赔付非常高，处于亏损经营状态。”她说，其实所谓“陷阱”是对保险业的片面认识和误区，消费者认为“索赔难”、“保险公司不承担赔偿责任”，实际上准确的说法应该是：保险公司只承担条款规定的责任范围内的风险赔偿。

 　　而保险公司从自己的利益出发势必会在条款上“趋利避害”，这是无可厚非的。“什么是保险？保险是对被保险人无力承担的风险，通过缴纳小额的保险费来管理自己的风险和转移自己的风险。”

 　　医生建议 消费者买保险 勿求“大而全”

 　　“很多消费者指望买的重大疾病险能‘大而全’，这是不切合实际的想法。”广州 市某医院一位有经验的医生说，人们往往希望保单能包下所有重大疾病，但这是不可能的，所以最好的方法是根据自己潜在的基础疾病有针对性地买保险。

 　　消费者最忌在以下两种情况下匆匆购买保险：一是对自己潜在的基础病不了解、没有认识和判断自身健康的能力；二是对医学常识掌握不多，连起码几种常见大病的病种以及特征都无法分辨。“目前购买重大疾病险的选择空间不大，大多是限制得比较紧的，因为重疾险的保险费是保险精算师按照该险所含各种疾病的发病比率等各种指标综合得出的，保障的病种越多，保费自然越高。有些疾病的发生率几乎为零，最好不要买。有些疾病虽然列入了保障范围之内，但条款对疾病的发生程度限制相当严格，到了条文中规定程度的患者一般已是重症中的重症，即便得到保险金也几乎没有机会生还，这类保障没有实际意义也不要买。徐端玉(广州专稿)